Metodologia „proprie” de rambursare a cheltuielilor întocmită de fiecare unitate sanitară în parte este, de fapt, una comună și se bazează pe răstălmăcirea legii
În încercarea de a mai tria din cererile de rambursare întocmite de foștii pacienți pentru a-și recupera banii cheltuiți pe medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice în perioada internării, spitalele autohtone au apelat la un truc: au tradus din română în… română prevederile legale care reglementează modalitatea de restituire către solicitanți a respectivelor sume.
Sigur, la articolul 98, alineatul 3 din Hotărârea de Guvern nr. 400/2014, se spune că „rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. 2 reprezintă o obligație exclusivă a spitalelor și se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii aprobate prin decizie a conducătorului instituției”, dar de aici și până la întocmirea unei metodologii proprii care să se abată serios de la normele legii e cale lungă.
Una spune legea, alta metodologia spitalelor
În condițiile în care în aceeași HG 400/2014 se prevede negru pe alb că „spitalele sunt obligate să suporte pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice” și că „în situația în care asigurații, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secția în care aceștia sunt internați și avizate de șeful de secție și managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, în condițiile prezentului contract-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraților”, nu de puține ori foștii pacienți s-au trezit că le sunt respinse cererile de rambursare pe motiv că n-au fost internați în urgență!
Însă această condiție este prevăzută doar de metodologia proprie redactată de spitale, nu și de HG 400/2014, care se referă doar la „asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi”!
Bine, faza cu urgența este prezentată mai nuanțat în respectivele metodologii proprii. În fapt, termenul „propriu” este… impropriu, fiindcă aceeași variantă, cu mici variațiuni, este folosită de majoritatea spitalelor.
De pildă, în metodologia elaborată de Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara (SCJUT), scrie așa: „Pentru pacienții internați în urgență, în cazul în care SCJUT nu asigură medicamentele/materialele sanitare necesare îngrijirilor acordate unui pacient, medicul curant (specialist sau primar) are obligația de a prescrie aceste materiale pentru a fi achiziționate de către pacient de la farmaciile cu circuit deschis.
Pacienții a căror afecțiune nu reprezintă un diagnostic de urgență vor fi înscriși pe lista de așteptare, iar medicul curant (specialist sau primar) se va asigura că în gestiunea SCJUT există medicamentele și materialele sanitare necesare tratamentului la momentul internării. În acest caz NU pot fi întocmite formulare de solicitare cu contribuție personală a pacientului.
În cazul în care pacientul nu dorește să aștepte programarea conform listei de așteptare, internarea acestuia se poate face sub forma de serviciu medical la cerere, situație în care serviciile medicale nu sunt decontate de casa de asigurări, iar tratamentul se face prin contribuție personală. Dacă în cursul spitalizării unui pacient internat cu un diagnostic ce nu reprezintă urgență, apare o stare de urgență datorită complicațiilor, agravării bolii de bază sau al apariției unui nou diagnostic (urgență), se poate aplica metodologia de mai sus corespunzătoare internărilor de urgență”.
Dacă nu mori în cinci minute, atunci hai pe lista de așteptare…
Bun, acestea fiind zise, să facem puțină analiză pe text… În primul rând, observăm că, dacă HG 400/2014 nu face distincție între pacienții internați în urgență și cei aflați pe o listă de așteptare, ci vorbește doar de suportarea de către spitale a tuturor cheltuielilor făcute pentru asigurații internați în regim de spitalizare continuă și în regim de spitalizare de zi, metodologia SCJUT interpretează într-o manieră ciudată prevederile respective.
Pasămite, dacă nu ai o urgență medicală, adică dacă nu ești în pericol iminent de deces – caz în care ești internat în orice condiții, chiar dacă nu există medicamentele necesare în stocul spitalului -, tu, asigurat care ai cotizat o viață întreagă la CASS, te înscrii fain-frumos pe o listă de așteptare și stai așa o zi, două sau o lună, până ce medicamentele și materialele sanitare vor intra în farmacia spitalului, moment în care medicul tău curant te anunță că te poți interna.
Vrei mai repede în spital? Nu-ți mai vezi banii înapoi!
Dacă, însă, nu mai ai răbdare și, deși nu ești chiar pe punctul de a-ți da duhul, nu mai poți suporta durerile care te încearcă, insiști să nu mai stai până îți vine rândul pe lista de așteptare și bați iar la ușa unității sanitare pentru a te interna, spitalul îți spune că asta se cheamă „serviciu medical la cerere” și, ca atare, OK, te internează, dar să-ți pui pofta în cui cu privire la rambursarea cheltuielilor pe care le vei face pe perioada spitalizării… Serios?! Păi serviciile medicale la cerere – căci, într-adevăr, există așa ceva și da, ele nu se decontează de casa de asigurări – sunt, așa cum le spune și denumirea, „la cerere”, nu forțează nimeni asiguratul să apeleze la acest tip de servicii!
Fiindcă metodologia SCJUT – dar nu numai a acestui spital – exact asta face: te forțează să alegi între a rămâne pe lista de așteptare sau a accepta să fii trecut la categoria „servicii medicale la cerere”, cu consecințele de rigoare. Plus că, potrivit celor precizate pe site-ul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, sunt prevăzute expres afecțiunile sau bolile pentru care se pot solicita aceste servicii medicale la cerere, de genul asistenței medicale la locul de muncă, al asistenței medicale a sportivilor, al corecțiilor estetice, al fertilizării în vitro etc.
Cu pistolul la tâmplă
De ce este vina bolnavului, a asiguratului care a cotizat toată viața la CASS, că, pe moment, spitalul nu are medicamentele sau materialele sanitare în stoc și este pus să aștepte, să continue să îndure durerile – să ne amintim de ce vine un om la spital: pentru că suferă! -, până ce se aprovizionează farmacia SCJUT?!
Nu, domnilor, internați omul, puneți aparținătorul să cumpere din farmaciile cu circuit deschis ceea ce este nevoie pentru operație și apoi dați-i banii înapoi! Nu-l forțați să solicite „servicii medicale la cerere”, pentru ca apoi să-i puteți refuza rambursarea cheltuielilor!
În metodologia de aplicare a HG 400/2014 a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara (SCMUT), aprobată de fostul manager al spitalului, Octavian Mazilu, în 29 mai 2014, se merge chiar mai departe: „Pacienții care nu așteaptă programarea nu vor putea solicita rambursarea pentru medicamentele, materialele sanitare și investigațiile paraclinice achiziționate în nume propriu. În acest sens, va semna o declarație prin care renunță la rambursarea acestor cheltuieli”.
Aflat în suferință, bolnavului i se pune pistolul la cap: ori semnează că renunță la bani, ori nu va fi internat! De altfel, cei de la Clinicile Noi nici măcar nu sunt originali, o asemenea declarație băgându-le sub nas pacienților și șeful Clinicii de Chirurgie Vasculară de la Spitalul Județean, Mihai Ionac…
Dublu standard
Și, fiindcă tot am amintit de profesorul Ionac, să mai prezentăm un motiv pentru care Spitalul Județean Timișoara nu rambursează cheltuielile făcute de pacienți: medicamentele și materialele sanitare pe care medicul curant (în speță Mihai Ionac) i-a pus pe bolnavi să le cumpere de la farmacie (Remedia, farmacia patronată de mătușa soției doctorului Ionac) se regăseau, la data achiziționării lor, și în farmacia SCJUT.
Cu alte cuvinte, spitalul a susținut în fața instanței – fiindcă a fost dat în judecată – că nu poate rambursa niște cheltuieli făcute degeaba. Perfect. Doar că spitalul avea posibilitatea să formuleze, la startul procesului, o cerere de chemare în garanție a medicului curant vinovat pentru nerespectarea obligațiilor prevăzute tot în acea metodologie proprie elaborată de spital. Adică ne prevalăm de prevederile metodologiei atunci când motivăm refuzul de a rambursa banii pacienților, dar nu folosim pârghiile oferite de justiție atunci când vine vorba de a-l aduce în fața instanței și pe medicul vinovat. Nu prea ține…
Metodologia bate Codul Civil
Asupra pacienților se răsfrânge și o altă obligație care sfidează legea, inserată atât în metodologia „Județeanului”, cât și în cea a „Municipalului”: „După efectuarea achiziției în nume propriu, pacientul depune la registratura spitalului dosarul în vederea rambursării cheltuielilor în termen de 30 de zile de la externare”.
De ce în maximum 30 de zile?! Poate după ce se externează dintr-un spital, bolnavul se internează în altul, poate omul vrea să se facă mai întâi bine și abia apoi se gândește la recuperarea banilor. De altfel, în raportul de audit care a făcut atâta vâlvă anul trecut, auditorii Camerei de Conturi Timiș au sesizat, și ei, neregulile cuprinse de metodologia SCJUT, notând, de exemplu, că a condiționa rambursarea cheltuielilor de depunerea în maximum 30 de zile a solicitării de rambursare contravine termenului general de prescripție de trei ani, prevăzut de Codul civil!
Victimă de două ori
În același raport de audit, se arăta că o altă prevedere a metodologiei SCJUT nu este în regulă și anume: „Victima unui accident rutier/vătămare corporală, potrivit art. 313 (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, modificată prin OUG nr. 72/2006, nu poate solicita rambursarea cheltuielilor deoarece persoana vinovată de producerea accidentului trebuie să suporte prejudiciul cauzat ca urmare a accidentului rutier, reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistența medicală acordată”.
Din nou, SCJUT interpretează într-o manieră originală legea… Să vedem ce spune acel articol 313, alineat 1: „Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale.
Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată”.
Nu e suficient de clar? Furnizorul de servicii medicale – recte spitalul – recuperează toate cheltuielile făcute cu ocazia spitalizării victimei accidentului rutier, deci inclusiv cele pe care pacientul le solicită spre rambursare, de la autorul accidentului, pe care îl va da în judecată! Dar în metodologia proprie, deși a invocat articolul 313 al Legii 95/2006, SCJUT l-a răstălmăcit absolut uluitor, comunicându-i victimei (ajunsă pacient) să își recupereze ea banii de la autorul accidentului, în loc ca spitalul să-i ramburseze omului banii și apoi să își recupereze paguba de la respectivul autor al accidentului!
Exact acest aspect îl sesizează și auditorii Camerei de Conturi Timiș, care au scris, negru pe alb, că „victimele unei vătămări corporale devin și victime ale sistemului sanitar prin faptul că, deși nu beneficiază de servicii medicale gratuite, li se refuză și dreptul de a solicita rambursarea sumelor proprii cheltuite, chiar dacă unitatea spitalicească beneficiază de rambursarea cheltuielilor medicale din bugetul Casei de Sănătate, conform art. 313, alin. 2 din același act normativ: << Furnizorii de servicii care acordă asistenţa medicală prevăzută la alin. 1 realizează o evidenţă distinctă a acestor cazuri şi au obligaţia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală această evidenţă, în vederea decontării, precum şi cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective>>”. Hopa, există deci și un alineat 2, care spune lucruri extrem de interesante și de care SCJUT pare să fi uitat atunci când și-a întocmit metodologia proprie…
Unde dai și unde crapă
Am încercat să aflăm de la reprezentanții spitalului și cum s-a ajuns la o asemenea abordare. Ni s-a spus că, din moment ce HG 400/2014 stipulează în mod expres că fiecare spital este obligat să-și întocmească o metodologie proprie de rambursare a cheltuielilor, SCJUT n-a făcut decât să se conformeze prevederilor legale.
Păi da, oameni buni, vi s-a spus că fiecare procedează cum crede de cuviință, dar se subînțelegea că în limitele respectivei hotărâri de guvern, că altfel un spital putea să anunțe că rambursează doar cheltuielile făcute de pacienții cu ochi albaștri, altul doar pe cele făcute de bolnavii blonzi, iar altul că dă banii înapoi doar foștilor pacienți care se încadrează în limita de înălțime de 1,75 metri…
